Aanmeldformulier

lid worden

Geslacht:(*)
Ongeldige invoer

Voornaam:(*)
Ongeldige invoer

Initialen:(*)
Ongeldige invoer

Tussenvoegsel:
Ongeldige invoer

Achternaam:(*)
Ongeldige invoer

Geboortedatum:(*)
Ongeldige invoer

Straat:(*)
Ongeldige invoer

Huisnummer:(*)
Ongeldige invoer

Toevoeging
Ongeldige invoer

Postcode(*)
Ongeldige invoer

Woonplaats:(*)
Ongeldige invoer

Land:(*)
Ongeldige invoer

Telefoonnummer:(*)
Ongeldige invoer

Mobiel nummer:
Ongeldige invoer

E-mailadres:(*)
Ongeldige invoer

 

Gegevens ouder(s)/verzorger(s)

Aanhef:
Ongeldige invoer

Voornaam:
Ongeldige invoer

Initialen:
Ongeldige invoer

Tussenvoegsel:
Ongeldige invoer

Achternaam:
Ongeldige invoer

Straat:
Ongeldige invoer

Huisnummer:
Ongeldige invoer

Toevoeging:
Ongeldige invoer

Postcode:
Ongeldige invoer

Woonplaats:
Ongeldige invoer

Land:
Ongeldige invoer

Telefoonnummer:
Ongeldige invoer

Mobiel nummer:
Ongeldige invoer

E-mailadres:
Ongeldige invoer

Hoe bent u in contact gekomen met de vereniging Ziekte van Hirschsprung?
Ongeldige invoer

 

Betalingswijze

Betalingsvoorkeur:
Ongeldige invoer

Hierbij machtig ik tot wederopzegging de vereniging Ziekte van Hirschsprung om jaarlijks de contributie af te schrijven

Ongeldige invoer

IBAN:
Ongeldige invoer

BIC:
Ongeldige invoer

Ter name van:
Ongeldige invoer

Plaats
Ongeldige invoer

 

Aanvullende gegevens

Om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van onze leden, en u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, zouden wij graag onderstaande informatie van u willen hebben. (*)

Ongeldige invoer

Medische gegevens

Wanneer zijn de klachten begonnen?
Ongeldige invoer

Met welke klachten begon de ziekte?
Ongeldige invoer

Wanneer is de diagnose ‘Ziekte van Hirschsprung’ vastgesteld?
Ongeldige invoer

Behandelend ziekenhuis :
Ongeldige invoer

Naam behandelend arts:
Ongeldige invoer

Specialisme arts:
Ongeldige invoer

Is er een opertatie uitgevoerd?

Ongeldige invoer

Wanneer is de operatie uitgevoerd?
Ongeldige invoer

In welk ziekenhuis is de operatie uitgevoerd?
Ongeldige invoer

Welke operatiemethodiek in er gebruikt?
Ongeldige invoer

Is er een stoma aangelegd?

Ongeldige invoer

Wanneer is de stoma aangelegd?
Ongeldige invoer

Wat voor een stoma is het?
Ongeldige invoer

Is het een tijdelijke stoma geweest?

Ongeldige invoer

Is de stoma opgeheven?

Ongeldige invoer

Wanneer is de stoma opgeheven?
Ongeldige invoer

Is er een definitieve stoma aangelegd?

Ongeldige invoer

Medicatie en hulpmiddelen

Gebruikt u medicatie?

Ongeldige invoer

Welke medicatie gebruikt u?
Ongeldige invoer

Hoe vaak wordt de medicatie gebruikt per dag?
Ongeldige invoer

Welke hoeveelheid medicatie gebruikt u (in mg)?
Ongeldige invoer

Spoelt u?

Ongeldige invoer

Hoe vaak spoelt u?
Ongeldige invoer

Met welke systeem spoelt u?
Ongeldige invoer

Met welke hoeveelheid water spoelt u?
Ongeldige invoer

Andere ziekten/aandoeningen

Is er naast de Ziekte van Hirschsprung sprake van een andere aandoening of ziekte?
Ongeldige invoer

Van welke aandoening of ziekte is er sprake?
Ongeldige invoer