Aanmeldformulier

Donateur worden

Geslacht(*)
Ongeldige invoer

Voornaam(*)
Ongeldige invoer

Initialen(*)
Ongeldige invoer

Tussenvoegsel:
Ongeldige invoer

Achternaam:(*)
Ongeldige invoer

Geboortedatum:(*)
Ongeldige invoer

Straat:(*)
Ongeldige invoer

Huisnummer:(*)
Ongeldige invoer

Toevoeging
Ongeldige invoer

Postcode:(*)
Ongeldige invoer

Woonplaats:(*)
Ongeldige invoer

Land(*)
Ongeldige invoer

Telefoonnummer:(*)
Ongeldige invoer

Mobiel nummer
Ongeldige invoer

E-mailadres:(*)
Ongeldige invoer

Hoe bent u in contact gekomen met de Vereniging Ziekte van Hirschsprung?
Ongeldige invoer

Wilt u ons blad Drukwerk ontvangen?

Ongeldige invoer

Betalingswijze

Welke bedrag wilt u jaarlijks doneren? (minimaal €25,-):
Ongeldige invoer

Betalingsvoorkeur:(*)
Ongeldige invoer

Hierbij machtig ik tot wederopzegging de vereniging Ziekte van Hirschsprung om jaarlijks de donatie af te schrijven(*)
Ongeldige invoer

IBAN(*)
Ongeldige invoer

BIC(*)
Ongeldige invoer

Naam rekeninghouder:(*)
Ongeldige invoer

Plaats:(*)
Ongeldige invoer